| ご希望の地域 |
例：○○市周辺、○○線沿線で探している、など
|
| お名前（漢字） |
|
| お名前（カタカナ） |
|
| 郵便番号（半角） |
|
ご住所１
（お住まいの都道府県、
市区町村まで） |
例：千葉県市川市
|
ご住所２
（番地まで） |
例：3丁目3番地○○マンション333号室 |
| メールアドレス（任意） |
|
| お電話番号(必須)（半角） |
携帯など、昼間にご連絡がつきやすい番号 |
| ご入居者のお名前（任意） |
|
| ご入居者のご年齢 |
歳 |
| ご入居者はあなたの |
|
| ご入居者の現在の環境 |
|
| ご入居者の介護度 |
|
| ご入居者のお身体のご状態 |
例：認知症、糖尿病、高血圧、内科的など |
| ご希望条件（詳しく） |
|
| ご予算（入居一時金） |
例：3000万程度で探している、など
|
| ご予算（毎月の費用） |
例：月20万程度、など
|
| ご入居予定時期 |
|
| ご連絡に都合の良い時間帯 |
例：平日午前中ならいます、土日のみなど
|
送信前に個人情報取り扱いに関して下記をお読みください。
●個人情報は、以下のいずれかに該当する場合を除いて、いかなる第三者にも
開示・提供いたしません。
１、お客様の同意がある場合
２、お客様個人を識別することができない状態で開示する場合
３、業務を円滑に進める等の理由で外部業者に取り扱いを委託する場合。
（十分な保護水準を備えている委託先を選定し、委託契約による義務づけ等の
方法により適切な管理を実施します）
４、お問合せ内容が、弊社関係会社から回答させていただくことが適切と判断
される場合。
５、法令等により開示を要求された場合。 |
